Dépenses de santé, assurance-maladie, formation aux métiers de la santé, tourisme médical, la grande avance des Dominicains

Le Nouvelliste poursuit la visite de certains secteurs clés de la République dominicaine. Après l’éducation avec le professeur Nesmy Manigat, c’est au tour de la santé avec le professeur Joseph Harold Pierre, économiste et politologue, expert en économie et politique de l’Amérique latine, qui pendant neuf ans a étudié en République dominicaine et y a travaillé comme fonctionnaire puis consultant du gouvernement dominicain. Le professeur Joseph Harold Pierre dirige aujourd’hui le département des sciences économiques et administratives de l’Université Notre-Dame d’Haïti (UNDH), institution privée d’enseignement supérieur de l’Église catholique. Il a mené une étude sur le secteur de la santé pour l’État dominicain et nous parle des différences entre les deux pays.

Publié le 2020-08-13 | lenouvelliste.com

Le Nouvelliste : Professeur Harold Pierre, vous avez réalisé une évaluation du système de santé de la République dominicaine ? Pouvez-vous préciser pour les lecteurs de Le Nouvelliste dans quel cadre cette évaluation a été réalisée et quelles en sont les grandes conclusions ? 

Professeur Joseph Harold Pierre : La République dominicaine a voulu évaluer la réforme de son système sanitaire entreprise entre 2001 et 2007 suite à la grave crise sanitaire de la fin des années 90. Il fallait analyser si la réforme avait atteint les objectifs fixés, à savoir : (1) la modernisation du système de santé, (2) la couverture universelle, et (3) la promotion de l’efficience et de l’équité.  J’ai été contracté comme consultant pour réaliser ce travail entre 2018 et 2019.

Les grandes conclusions de cette étude peuvent se résumer comme suit : 

La réforme a atteint son objectif d’améliorer l’efficience du système sanitaire, c’est-à-dire de faire un meilleur usage des ressources disponibles. 

Il en résulte que l’efficience du système a augmenté de plus de 40 points de pourcentage entre 2008 et 2015, c’est-à-dire après la réforme, pour atteindre le niveau de 87%. Autrement dit, seulement 13% des ressources du système de santé dominicain n’ont pas été bien utilisées au cours de la décennie étudiée. 

Au moyen d’un modèle économétrique, j’ai analysé des variables telles que le personnel et les infrastructures de santé et d’autres d’ordre financier, démographique, socioéconomique. Le résultat est que 43% de l’amélioration du système sanitaire s’explique par les mesures institutionnelles prises pendant la réforme.

Il reste beaucoup à faire en République dominicaine en termes de prévention et d’une meilleure utilisation du personnel de santé. Par exemple, il y a plus de médecins que d’infirmiers, ce qui est signe d’un manque d’efficience et qui est aussi contraire à la tendance mondiale où les médecins sont moins nombreux que les infirmiers.

Le Nouvelliste : Entre 1990 et 2015, selon l’Organisation panaméricaine de la santé (OPS), la République dominicaine a réalisé des progrès significatifs dans son développement global et sanitaire. Quels sont les progrès les plus significatifs réalisés dans le domaine de la santé, ayant retenu votre attention de chercheur, qui méritent d’être signalés ?

Professeur Joseph Harold Pierre : Ces progrès sont de trois catégories :

Premièrement, la création d’un nouveau cadre institutionnel du secteur fondé principalement sur la séparation des services régis par le ministère de la Santé et un financement régulé par la Sécurité sociale. Avant cette réforme, le ministère de la Présidence en République dominicaine disposait, à la fin des années 90, de plus d’un tiers du budget de la santé, bien au-dessus du montant alloué au ministère de la santé. Certains hôpitaux avaient un surplus de plus de 50% de personnel alors que d’autres étaient fermés par manque de ressources.

Deuxièmement, le financement du secteur public est passé d’environ 20% à la fin des années 90 à environ 50% au moment actuel. Il en a résulté une réduction de presque un tiers des dépenses directes des patients qui sont passées de plus de 60% en 1995 à environ 45% en 2017. De plus, grâce au financement du secteur public, les infrastructures sanitaires se sont considérablement améliorées.

Troisièmement, les services se sont améliorés avec l’établissement de trois niveaux d’hôpitaux en fonction des complications des maladies : des hôpitaux spécialisés, des hôpitaux départementaux et des Unités nationales de soins primaires (UNAP). Le secteur privé a aussi entrepris de gros investissements surtout au niveau des hôpitaux spécialisés. Quatrièmement, la couverture d’assurance-santé a fait un grand bond en passant de moins de 25% dans les années 90 à 77% au moment actuel.

Le Nouvelliste : Quel rôle joue le financement de la santé dans les progrès réalisés par la République dominicaine dans ce secteur au cours des dernières décennies ? Quelles sont les statistiques disponibles en matière de financement du secteur sanitaire dominicain ? 

Professeur Joseph Harold Pierre : Le financement du secteur public a été déterminant dans les progrès réalisés. Entre 2001 et 2019, l’apport du secteur public est passé de 20% à environ 45% des dépenses totales du secteur, un niveau similaire avec le Chili. Les dépenses par habitant sont passées de 139 à 433 dollars de 2000 à 2017. (Ces valeurs pour Haïti sont 29 et 69 dollars respectivement).  Il est à noter que les dons reçus par la République dominicaine pour le secteur de la santé avoisinent zéro. Cependant, avec une moyenne de 2.5% du PIB au cours des 10 dernières années, la République dominicaine n’a pas atteint son objectif de dépenser au moins 5% du PIB pour la santé, un objectif qui s’aligne avec celui pris par les pays latino-américains de dépenser au moins 6% de leur PIB en santé. Rappelons que suivant des données de l’OPS, sauf le Costa Rica, le Cuba et l’Uruguay ont atteint cet objectif en 2014.

Il faut aussi noter que l’augmentation des dépenses publiques a réduit de presque de moitié les dépenses directes tel qu’indiqué antérieurement. Juste un exemple pour saisir l’impact de cette réduction : en 2002, les plus pauvres dépensaient plus de 100% de leurs revenus mensuels pour des services de santé. Ainsi donc, grâce à l’assurance-santé, les Dominicains les plus pauvres peuvent se faire soigner sans que leurs conditions économiques ne s’en trouvent drastiquement affectées. Cependant, ce niveau demeure l’un des plus élevés de l’Amérique latine dont la moyenne est de 29%.

Pour une étude plus approfondie du financement de la santé en République dominicaine, on peut se référer aux bases de données du Bureau national de statistiques de la République dominicaine (ONE) et de l’Organisation mondiale de la santé. De plus, des enquêtes démographiques et de santé sont menées régulièrement en vue de diagnostiquer l’état du système de santé dominicain.

Le Nouvelliste : Comment expliquez-vous cet énorme écart entre les dépenses de santé en République dominicaine et celles consenties en Haïti ?

Professeur Joseph Harold Pierre : La réponse est, d’entrée de jeu, l’absence de volonté politique. L’OMS suggère que 15% du budget des pays pauvres soit assigné à la santé, proportion qui n’a jamais été atteinte en Haïti. De 2000 à aujourd’hui, les allocations au secteur santé dans le budget n’ont jamais dépassé 6% avec une tendance à la baisse, alors que les Dominicains ont dépensé plus du double du niveau haïtien. Une preuve de cette de constatation est qu’en 2017, sur 100 gourdes, l’Etat dépense seulement 3 gourdes en santé pour plus de dix millions d’habitants, mais 5 gourdes pour 139 parlementaires et plus d’une gourde pour le petit groupe du palais national.  Un autre facteur expliquant ce gouffre est le niveau de développement de chaque pays. Avec un PIB per capita de 8 050 dollars, la République dominicaine est 8 plus fois riche qu’Haïti (dont le PIB per capita est de 868). Une autre explication à considérer est la corruption. Par exemple, la partie de l’aide internationale que reçoit le pays est utilisée à des fins privées ; l’administration publique est vassalisée, ce qui réduit considérablement la collection des taxes en vue du financement des projets d’intérêt public. Un dernier facteur est le manque d’implication du secteur privé. Ce qui s’explique, d’un côté, par un manque de volonté d’investir au niveau local ; mais, d’un autre côté, ce comportement est compréhensible à cause du niveau de risque très élevé en Haïti. Malheureusement, ce cercle vicieux qui résulte de l’instabilité politique et de l’insécurité est aussi alimenté par certains des potentiels investisseurs locaux.

Le Nouvelliste : La République dominicaine a également effectué un bond considérable en matière de couverture d’assurance maladie au cours de ces dernières années. Qu’est-ce qui selon vous a favorisé ce progrès significatif ? Quels sont les mécanismes qui ont été mis en place pour parvenir à ce résultat ?

Professeur Joseph Harold Pierre : Le progrès le plus palpable de la réforme sanitaire de 2001 est la couverture d’assurance-maladie qui est passée de moins de 25% au début des années 90 à plus de 75% en 2019, ce qui a expliqué aussi la réduction considérable des dépenses directes des patients.  Ce progrès a été favorisé par la volonté politique de l’Etat dominicain de suivre la voie tracée par la Réforme de 2001 en vue d’atteindre la couverture universelle. Pour ce faire, un mécanisme de financement du système inspiré des modèles latino-américains a été mis en place.

Il existe trois régimes d'assurance et l'adhésion à l’un ou l’autre dépend de la capacité de contribution de l'individu. Financé par le secteur public, le « régime subventionné » est destiné aux plus pauvres et mis en exécution via la SENASA (Assurance nationale de santé). Le « régime contributif », qui comprend plusieurs assurances privées, est destiné aux travailleurs salariés et financé par les employeurs à 70 % et les employés à 30 %. Le « régime contributif subventionné » est une combinaison des deux autres et n'a pas encore été mis en œuvre. Suivant mes estimations, en 2018, 50% de la population dominicaine appartiennent au régime contributif et 40% au système subventionné. Ces deux systèmes couvrent leur population à 75% et 90%, respectivement ; alors que le 10% restant qui appartient au système subventionné-contributif n’avait pas d’assurance, car le système n’était pas encore mis en application. Ce dernier est une faille dans la conception du système d’assurance-santé de la République dominicaine, car il est pratiquement inapplicable comme politique publique. J’avais prévu 2023 comme l’année où la République dominicaine atteindrait la couverture universelle ; mais le nouveau président élu, Luis Abinader, a devancé ma prédiction en annonçant cette couverture totale avant la fin de cette année en utilisant des fonds qui proviendront de l’élimination de certaines institutions jugées non nécessaires. 

Le Nouvelliste : En comparant le profil du système de santé de la République dominicaine avec celui de la République d’Haïti, en quoi est-ce qu’ils diffèrent ? Quelles leçons peuvent retenir les décideurs haïtiens des avancées obtenues par le système de santé dominicain ?

Professeur Joseph Harold Pierre : La première différence se trouve dans les services. La République dominicaine a établi trois niveaux bien distincts qui sont les hôpitaux spécialisés, les hôpitaux départementaux et les unités nationales de soins primaires (UNAP), lesquels desservent les patients en fonction du niveau de complication des maladies. La séparation de la fonction des services et celle du financement constitue aussi une différence importante entre les deux systèmes. Par exemple, la République dominicaine a mis sur pied la SENASA (Service National de Santé) pour répondre aux besoins de la population démunie. En conséquence, plus de 90% des pauvres ont accès aux services de santé et les dépenses directes sont réduites de presque un tiers pendant les 20 dernières années.  

La seule leçon qu’Haïti puisse tirer du système de santé de la République dominicaine est qu’il faut la mise en place d’une stratégie de développement du système de santé à travers une réforme impliquant principalement la réduction de la politisation du système. Cette politique doit être axée, entre autres choses, sur le recrutement d’un personnel qualifié et le suivi et l’évaluation régulière de la mise en œuvre de ladite stratégie.

Le Nouvelliste : Comment décririez-vous l’état de la formation dans le secteur de la santé en République dominicaine ? 

Professeur Joseph Harold Pierre : La formation du personnel de santé est régulée par un corpus juridique formé par la Loi générale de santé 2001 (Loi 42-01) qui est le cadre juridique de la réforme du système de santé de 2001 et la Loi 139-01 de 2008 sur l’évaluation et l’approbation des filières de santé de premier cycle qui établit la durée minimale des études et leur structure. Notons que les Dominicains ont, depuis les années 90, procédé à des évaluations quinquennales des institutions offrant des études dans le domaine de la santé.

Plus d’une quinzaine d’universités reconnues par l’Etat offrent des formations en santé : médecine (10), sciences infirmières (10), bio-analyse (6), odontologie (9) et pharmacie (4). Il existe aussi une cinquantaine de programmes de résidence en médecine offerts par 15 hôpitaux universitaires, dont 8 dans les villes de province et le reste à Santo Domingo. 

Plus de la moitié des diplômés sont en médecine, alors que la proportion des autres professionnels varie entre 10% et 15% à l’exception des pharmaciens qui représentent environ 7%. Cette observation montre une utilisation inefficiente des ressources humaines en santé en République dominicaine où il existe 16 médecins pour 10 000 habitants, contre 2 en Haïti, 25 Chili et 29 au Costa Rica. La moyenne latino-américaine est de 23. On a observé une stagnation du nombre des médecins en République dominicaine qui dépassait le niveau du Chili dans les années 2000.

Le Nouvelliste : Ces dernières années, la République dominicaine avait clairement exprimé ses ambitions de se lancer dans le tourisme de la santé. Est-ce que des suites ont été données pour matérialiser cette ambition ? A-t-elle les moyens de la concrétiser ?

Professeur Joseph Harold Pierre : La République dominicaine s’est lancée dans le tourisme de la santé à partir de sa Stratégie nationale de développement vers 2030. Etant très compétitif dans la région, le marché dominicain a amplement les moyens pour matérialiser cette ambition. Par exemple, une chirurgie plastique coûte en République dominicaine environ 5 000 dollars américains, très en-dessous du montant à dépenser aux Etats-Unis, au Canada ou à Porto Rico. Par exemple, en 2015, suivant des données de la banque centrale de la République dominicaine, environ 15% des 5.6 millions de touristes qu’a reçus la République dominicaine sont venus pour des raisons de santé. On comprend bien pourquoi la République dominicaine est la première destination du tourisme de la santé dans la Caraïbe et le 5e au niveau mondial sur un total de 41 pays, suivant l’Indice du tourisme de la santé (MTI) de 2017 élaboré par l’International Healthcare Research Center. Rappelons que le MTI est une mesure qui tient compte de l’environnement, de l’expérience des patients, de la culture du pays, des infrastructures disponibles et des coûts de services, entre autres facteurs. Les rentrées provenant du tourisme de la santé ont accusé une tendance croissante atteignant 265 millions de dollars en 2018.

Pour accroître le secteur et en accord avec la Stratégie nationale de développement de la République dominicaine, de nombreuses initiatives ont été entamées en vue de la régulation, la création de politiques incitatives et la promotion du secteur. Tout d’abord, le Conseil national de compétitivité, les ministères du Tourisme et de la Santé publique, en accord avec l’Association dominicaine du tourisme de la santé, ont commandité en 2017 une étude en vue de diagnostiquer l’état du tourisme de la santé en République dominicaine et de voir quelles stratégies mettre en œuvre pour saisir les opportunités.

Parmi les résultats obtenus, 500 millions de dollars sont en train d’être investis en infrastructure et technologie médicale dans les pôles touristiques du pays tels que Santo Domingo, Bávaro-Punta Cana, Santiago, Puerto Plata et La Romana ; les 3/4 des touristes de santé sont satisfaits des services reçus, alors que 92% recommanderaient la République dominicaine comme destination pour des services de santé.

Le Nouvelliste : L’équipe sortante revendique avoir réussi à placer la République dominicaine parmi les 5 premiers pays d'Amérique latine avec le plus de personnes protégées par la sécurité sociale en termes de pourcentage. Que pensez-vous de cette déclaration ? Quelles sont les principales réalisations/avancées de l’administration Medina dans la santé ?

Professeur Joseph Harold Pierre : Si la déclaration du gouvernement sortant n’est pas vérifiée stricto sensu, elle n’est pas totalement fausse. En effet, suivant des données de la Banque mondiale, au niveau régional, Cuba est le pays avec la couverture la plus élevée (83%), puis viennent l’Uruguay (80%), le Brésil et le Panama pour une même couverture de 79%, la Barbade, le Costa Rica, l’Equateur et le Pérou avec une même couverture de 77%, l’Argentine, la Colombie et le Salvador avec une couverture égale de 76%, puis vient la République dominicaine qui serait le 12e pays avec une couverture de 74%. Cependant, si on met l’accent sur la proportion, la République dominicaine occupe la 6e place, car plusieurs pays ont un même niveau. Il est bon de noter que la couverture de la République dominicaine s’aligne tant avec celle de l’Amérique latine qu’avec celle des pays de revenu moyen élevé, groupe auquel elle appartient.

En termes de politiques publiques, les gouvernements de Medina ont mis l’accent sur l’éducation avec principalement l’allocation de 4% du PIB à ce secteur. En santé, le gouvernement a cherché à rendre plus efficient le Programme de médicaments essentiels (PROMESE) et à poursuivre les politiques établies dans la réforme de 2001.

Le Nouvelliste : Les Dominicains se plaignent régulièrement des Haïtiens qui vont se soigner quasi gratuitement dans les hôpitaux dominicains, en particulier des parturientes qui occupent une bonne partie des lits disponibles. Comment voyez-vous cette situation dans les années à venir ? Pour la solutionner, que conseilleriez-vous aux autorités haïtiennes ? 

Professeur Joseph Harold Pierre : Avec la détérioration des conditions de vie en Haïti, il ne fait aucun doute que cette situation va empirer. Il n’est pas possible de solutionner ce problème à court terme. Autrement dit, il y aura pour longtemps encore des Haïtiennes qui iront accoucher en République dominicaine. Cependant, l’Etat haïtien devrait envisager des mesures pour pallier ce problème. Pour ce, je formule ces deux propositions : (1) construire des hôpitaux dans les zones frontalières mais qui doivent être bien équipés ; et (2) augmenter le personnel de santé par le recrutement de nombreux jeunes professionnels de la santé qui sont au chômage. 

Le Nouvelliste : Quelles sont les annonces de chantier du président Luis Abinader dans le secteur de la santé ?

Professeur Joseph Harold Pierre : La santé, au même titre que l’économie, la création d’emplois et le renforcement institutionnel, représente l’une des priorités du gouvernement d’Abinader. Trois actions concrètes ont été annoncées.  Premièrement, l’inclusion dans l’assurance du secteur public des deux millions de Dominicains qui ne sont pas couverts pour ainsi atteindre la couverture universelle. Il est à noter que les fonds de cette mesure proviendront des ressources qui seront liquidées grâce à l’élimination ou de la fusion de certaines institutions jugées non nécessaires. Deuxièmement, la mise en place d’une politique permettant d’augmenter le nombre de professionnels de santé qui ne sont pas des médecins tels que les infirmières et les bio-analystes. Le président a bien compris que les jeunes tendent à ne pas poursuivre des études dans ces domaines par manque d’incitatif salarial. Troisièmement, l’augmentation du budget de la santé. Abinader veut doubler les ressources allouées au secteur de la santé qui se situe actuellement à environ 2% du PIB en vue d’atteindre le niveau de développement du système de santé du Costa Rica.

Propos recueillis par Frantz Duval et Patrick St Pré

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