Le rôle du médecin de famille dans la réforme du système de santé haïtien

Délivrer le paquet essentiel de services

Publié le 2018-08-16 | Le Nouvelliste

Société -

Haïti est l’un des pays des Amériques avec les indices sanitaires les plus défavorables. Les facteurs socioéconomiques désavantageux de la majorité de la population jouent un rôle important dans cette situation. La réponse du système de santé aux problèmes d’ordre sanitaire que subit la population est globalement faible, fragmentée et inéquitable. Les facteurs qui contribuent à la performance déplorable du système sont multiples et incluent la précarité des ressources financières , l’inadéquation des structures gestionnaires et le déficit en ressources humaines tant en qualité qu’en quantité. Des stratégies appropriées devraient être déployées pour un financement accru des soins de santé en Haïti. Cependant, une augmentation des ressources financières ne produira une amélioration de la performance du système que si elle est couplée avec la mise en œuvre d’une réforme en profondeur du secteur santé, y compris dans le domaine des ressources humaines.

Le problème des ressources humaines en santé et son importance

Le problème des ressources humaines de la santé est critique et urgent.Selon « l’Analyse situationnelle des ressources humaines en santé (RHS) »présentée par le MSPP en 2017, Haïti a un ratio de 0,64 professionnels de la santé pour 1 000 habitants. Le pays ne dispose que du tiers des RHS nécessaires pour couvrir ses besoins en médecins, infirmières et sages-femmes et a également un déficit important en agents de santé communautaire polyvalents. La production des médecins et infirmières a considérablement augmenté avec l’ouverture des écoles privées durant les 25 dernières années. La migration n’étant pas monitorée, il est difficile de mesurer l’impact réel de ces efforts, d’autant plus que le secteur public n’arrive pas à embaucher un nombre important des professionnels mis sur le marché du travail.

La qualité des professionnels n’a pas encore été considerée de façon systématique. De nouveaux programmes de spécialisation ont été initiés pour répondre à des besoins spécifiques : formation en administration de la santé, formation d’infirmières anesthésistes, formation de sages-femmes, formation de médecins spécialistes en médecine familiale et en médecine d’urgence, formation des agents communautaires polyvalents. Les besoins par spécialité ne sont pas connus.

Cependant, « Le Paquet essentiel de services » (PES) publié par le ministère de la Santé publique et de la population en 2016 offre un cadre formel et pratique de référence qui doit guider les actions dans le domaine de la préparation adéquate des ressources humaines. Ce document indique clairement que pour délivrer les services de base à la communauté, le pays a besoin essentiellement d’agents de santé communautaire, d’infirmières, de médecins généralistes, de sages-femmes, d’infirmières anesthésistes, et de médecins de famille. Vu l’état des ressources financières disponibles, les décideurs devront prioriser des initiatives de promotion de ressources humaines sur la base des choix de la politique nationale de santé, des interventions sanitaires prévues et des catégories de ressources humaines capables d’ajouter de la valeur au système et de servir de levier à sa transformation. Dans cet ordre d’idées, une attention spéciale devrait être accordée à la spécialité de médecine familiale dans le cadre des réformes à entreprendre pour améliorer la réponse aux défis sanitaires confrontés par la population.

La médecine familiale, pour une réforme effective du système de santé

En 1994, une conférence internationale organisée conjointement par l’Organisation mondiale de la santé(OMS) et l’Organisation internationale des médecins de famille(WONCA) à Ontario, Canada, recommandait ce qui suit : «Pour répondre aux besoins des communautés ,des changements fondamentaux doivent survenir dans les centres académiques et les systèmes de santé …Le médecin de famille doit avoir un rôle central dans la réalisation des objectifs de qualité ,de coût/efficacité et d’équité dans les systèmes de santé …Le médecin doit avoir un haut niveau de compétence dans la prestation des soins cliniques et doit intégrer les soins individuels et les soins communautaires. » Ces recommandations ont été réaffirmées dans différents rapports de l’Organisation mondiale de la santé . Actuellement, la médecine familiale a été adoptée dans plus de 130 pays dans le monde. Les compétences des médecins de famille sont alignées sur les besoins nationaux et locaux.

Essentiellement,la médecine familiale est une spécialité médicale qui privilégie une approche biopsychosociale(holistique) dans la dispensation des soins aux patients et à leur famille. Elle intègre les éléments biomédicaux, psychoémotionels, comportementaux et sociaux dans la démarche des soins. Les patients et leurs familles sont pris en charge en tenant compte du contexte plus large de la communauté.

La médecine familiale est également une discipline académique qui inclut le développement de services de soins intégrés à la communauté, la formation des médecins de famille selon des standards reconnus et des activités de recherche dans le domaine de la santé. En accord avec cette philosophie des soins, le médecin de famille reçoit une formation spécialisée en médecine familiale et complète un cursus rigoureux généralement d’une durée de trois ans. Le contenu de la formation est généralement axé sur les besoins sanitaires spécifiques de la population. Par exemple, en Haïti, où la mortalité maternelle reste un défi, la chirurgie obstétricale (section césarienne/cure de grossesse ectopique), qui permet de sauver la vie des femmes enceintes affectées de complications souvent mortelles, fait partie des habiletés à acquérir par un médecin de famille en formation.

Le médecin de famille est un clinicien hautement compétent qui offre des soins personnalisés, globaux,continus et collaboratifs,selon l’approche biopsychosociale (holistique) privilégiant une relation patient/soignant de qualité. Il s’occupe de tout patient, sans distinction de sexe ni d’âge. Il exerce en milieu rural et en milieu urbain. Il pratique dans la communauté (promotion de la santé/visites domiciliaires), dans les unités de soins ambulatoires et dans les hôpitaux communautaires de référence. Le médecin de famille intègre de façon systématique des activités préventives (éducation, counseling, dépistage précoce) à sa pratique clinique. En plus de son rôle de clinicien, il exerce également des tâches de leader en gouvernance clinique, de mentor, d’éducateur et de chef d’équipes de programmes de santé communautaire . Sa polyvalence et sa versatilité en font un atout recherché dans les systèmes de santé.

Il est un fait reconnu que les soins offerts par les médecins de famille ont un rapport coût/efficacité avantageux. En général, les services de santé gagnent en qualité et en efficience avec la présence des médecins de famille. Dans les communautés à accès limité aux soins, l’amélioration des performances des systèmes de santé se révèle proportionnelle à la densité de la présence des médecins de famille.

La production des médecins de famille en Haïti

En Haïti, il existe deux programmes de résidence hospitalière en médecine familiale. Le programme de l’hôpital universitaire Justinien du Cap-Haïtien, établi en 1999, et le programme de l’hôpital Saint-Nicolas de Saint-Marc, établi en 2011. Ils mettent actuellement sur le marché de l’emploi un total de 10 médecins de famille par année. Ces programmes ont été initiés dans le cadre de partenariat entre les autorités sanitaires et académiques d’Haïti et des partenaires étrangers (Université de Miami et Zanmi Lasante/Partners in Heath). Les partenaires apportent jusqu’à présent un important support financier et technique à l’implémentation de ces programmes. Environ 80% des médecins de famille formés dans ces programmes travaillent actuellement en Haïti. Ils évoluent dans tous les secteurs du système de santé : public, mixte, privé.

L’analyse préliminaire de données recueillies au cours d’une enquête réalisée en 2017 en vue de la préparation d’un rapport sur la situation des médecins de famille haïtiens (non encore rendu public/Auteurs : A. Vulcain &N. Salnave) révèle des points particulièrement encourageants.

L’ensemble des médecins de famille qui ont participé à l’enquête estime que les programmes de formation en médecine familiale existants les ont adéquatement préparés à affronter les défis de la pratique médicale haïtienne. Plus de 90% d’entre eux se disent satisfaits d’avoir choisi la médecine familiale comme carrière professionnelle, ont de très bonnes relations professionnelles avec les autres spécialistes et jugent positive l’attitude des responsables d’institutions vis-à-vis de l’approche biopsychosociale des soins. Tous les médecins de famille estiment excellente ou bonne la réaction des patients vis-à-vis de l’approche biopsychosociale.

Les deux tiers des répondants occupent également des fonctions de leaders (responsable de programme, responsable d’institution de santé, responsable de service, conseiller technique) en addition à leur responsabilité de prestataires de soins. La nature de la spécialité ainsi que la formation reçue en font une ressource recherchée pour des tâches de leadership.

Des calculs basés sur la croissance de la population haïtienne et les ratios médecins de famille par population définis dans le PES indiquent que le pays aura besoin entre 192 et 233 médecins de famille en 2030 pour couvrir ses besoins de base. Le nombre d’environ 70 médecins de famille diplômés d’institutions académiques haïtiennes et pratiquant en Haïti est nettement insuffisant en considération des besoins actuels et futurs du pays. Une augmentation de la production et du déploiement de médecins de famille devrait compter parmi les interventions prioritaires visant la mise en œuvre du PES par le MSPP. Le médecin de famille haïtien peut non seulement fournir de manière intégrée les soins de tous les programmes prioritaires du MSPP, mais aussi contribuer de façon significative à l’organisation des soins et services grâce à son leadership, sa compréhension des défis du système et son souci constant de travailler à l’amélioration des soins de ses patients et de la communauté. Une masse critique suffisante de médecins de famille formés et intégrés dans le système de soins aura un impact positif sur la santé des communautés. Les centres de santé communaux, les hôpitaux communautaires de référence, les équipes locales de santé seront les grands bénéficiaires de la présence active des médecins de famille.

Des actions prioritaires à entreprendre

Les décideurs du système de santé haïtien devraient :

1. accorder un statut prioritaire à la promotion de la médecine familiale et sensibiliser l’ensemble des partenaires du MSPP à ce choix stratégique pour une meilleure performance des programmes de santé au niveau des soins de santé primaires;

2. rechercher activement en collaboration avec les partenaires des fonds externes et diversifier les sources de financement nationales à travers des partenariats public/public et public/ privé pour des investissements substantiels en médecine familiale;

3. renforcer la capacité de la formation en médecine familiale à travers la mise en œuvre d’un plan d’expansion pour les dix prochaines années incluant :

1) le support adéquat du MSPP aux 2 programmes de résidence en médecine familiale pour assurer leur stabilité et accroître leurs capacités de production ;

2) le développement d’autres programmes de résidence en médecine familiale en accord avec des standards reconnus;

3) la promotion de l’enseignement de la médecine familiale dans toutes les facultés de médecine et les écoles de soins infirmiers;

4. l’intégration des médecins de famille dans le système de santé particulièrement à la fonction publique;

5. utiliser les Unités de Médecine Familiale (services, centres) pour appuyer la formation continue d’autres catégories de professionnels (médecins généralistes, résidents en service social, infirmières…) et faciliter le lien entre les soins institutionnels et les services de santé communautaire.

Ministère de la Santé Publique et de la Population d’Haïti. Comptes Nationaux de Santé 2011-2012. MSPP 2013. Ministère de la Santé Publique et de la Population. Analyse Situationnelle des Ressources Humaines en Santé. MSPP 2017. Ministère de la Santé Publique et de la Population. Le Paquet Essentiel de Services (PES). MSPP 2016. WHO/WONCA Making Medical Practice and Education More Relevant to People’s Needs. The Contribution of the Family Doctor. Joint WHO/WONCA Conference. Ontario 1994. World Health Organization. Sixty- Second World Health Assembly, Resolution 62.12. May 22nd,2009. Mash R, Ogunbanjo G, Naidoo SS, Hellenberg D. The Contribution of Family Physicians to District Health Services: A National Position Paper for South Africa. South African Family Practice 2015;75(3);54-61 Cooper R, Kennelly J, Ordunez-Garcia P. Health in Cuba. International Journal of Epidemiology, Volume 35, Issue 4,1 August 2006, Pages 817-824. http://doi.org/10.1093/ije/dyl/175 Macinko J, Starfield B, Shi L. Quantifying the Health Benefits of Primary Care Physicians Supply in the United States. International Journal of Health Services, Volume 37, Number 1, Pages111-126,2007. Autresressources Michael Kidd(editor). The Contribution of Family Medicine to Improving Health Systems. A Guide Book from the World Organization of Family Doctors.2nd edition.2013 WONCA. Integration of Primary Care and Public Health.AAFP Integration of Primary Care and Public Health Work Group(O’GurekD,CzappP,Lampton L) SwanepoelM ,MashB,Naledi T. Assessment of the Impact of Family Physicians in the District Health System of the Western Cape,SouthAfrica.Afr J Primary Care Fam Med.
Kerling Israel, MD, MPH Médecin de famille/Spécialiste en santé publique Courriel : kerisrael@gmail.com André Vulcain, MD Médecin de famille Courriel : avulcain@hotmail.com Auteur

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