Faut-il changer de paradigme dans le secteur de la santé ?

(Pour une approche gagnante)

Publié le 2012-07-11 | Le Nouvelliste

Depuis deux décennies où nous suivons le secteur de la santé en Haïti et agissons en tant qu’acteurs, il est indéniable que beaucoup  d’efforts ont été consentis pour une amélioration dans le secteur. Nous avons observé l’élaboration de différents politiques,  plans stratégiques et sectoriels dans le domaine de la santé. Nous  avons constaté quelques réussites telles : une baisse de la prévalence du VIH (MSPP, 2006), une chute de la mortalité infantile au cours de cette période. Nous en avons connu également des échecs retentissants, la mortalité maternelle n’a pas diminué d’un pouce.  Ceci est d’autant plus  ironique que la santé maternelle était utilisée comme porte d’entrée pour améliorer l’ensemble de  notre système de santé. Et encore, on ne peut mettre le tout sur le compte du désastre du 12 janvier 2010.

 A quelle que soit l’école de pensée à laquelle adhère, on admet que la problématique de la santé en Haïti pourrait se résumer en ces termes :

  • Un système sous-financé;
  • Le défaut d’appropriation et de focus opérationnels sur le temps des politiques et stratégies.
  • La multiplicité des acteurs externes dans l'organisation et la dispensation des services;
  • Une accessibilité aux soins compromise;
  • Une demande de services et de soins de santé fortement accrue depuis le tremblement de terre  du 12 janvier 2010  et une décapitalisation subséquente des institutions de santé;
  • Une tentative de réforme du système de santé non aboutie;
  • Un processus de décentralisation en veilleuse (UCS);
  • Une très forte implication de l’aide externe dans  le financement du système;
  • Un profil épidémiologique avec des maladies liées à la pauvreté et à la qualité de l’environnement et une émergence des pathologies de pays en transition
  • Les déterminants non médicaux de la santé insuffisamment pris en compte;
  • des instruments et structures d’opérationnalisation incapables de produire des résultats et/ou de garantir un suivi, même avec de bonnes politiques

 Les bonnes volontés n’ont pas manqué (tout au moins dans ce secteur) pour faire une différence. Toutes les voies ont été explorées: 1) des approches systémiques comme l'amélioration la santé maternelle comme porte d’entrée pour la réorganisation du système  2) des approches programmatiques comme la focalisation sur la maladies prioritaires (VIH/SIDA, TB, Malaria), 3) l’augmentation des offres de service pour combler des « trous » dans la carte sanitaire : construction  de centres de santé 4) des approches utilisant des instruments du système comme : le système d’information sanitaire, la disponibilité des médicaments et les ressources humaines. Toutes ces approches bien qu’ayant contribué dans leur domaine respectif à une légère modification du statu quo, n’ont pas réussi à faire décoller la machine organisationnelle du secteur pour des soins centrés sur le patient, adéquats et de qualité au point que les usagers des structures de soins en vanteraient les mérites dans les « Exit interviews ».

Au fait, de  toutes ces approches, une constante se dégage: les résultats des services dans nos structures sanitaires  publiques n’ont pas suivi. L’itinéraire thérapeutique est resté un cauchemar pour l’utilisateur de soins dans le pays et particulièrement en milieu rural où les recours sont plus limités. Cette absence de résultats est attribuable à un ensemble de facteurs, pour la plupart d’une banalité déconcertante :1) le mauvais accueil dans un hôpital départemental  2) l’ambulance non disponible 3) la quasi- absence de capacité de prise en charge des urgences, 4) l’absence du personnel de santé au moment désiré dans les hôpitaux communautaires de référence  5)la génératrice qui tombe en panne rendant la salle d’opération inopérante  6) le gardien qui est sorti avec la clé du labo 7)le sang qui n’est pas disponible au moment où on en a besoin etc. On entend rarement à la radio, des utilisateurs de soins qui vantent le haut niveau de qualité des soins dans nos structures publiques. Les quelques cas connus sont anecdotiques, éphémères, durant le temps d’une intervention ponctuelle ou d’un projet.

C’est là qu’il faut changer de paradigme,  vers une approche gagnante, en utilisant la hiérarchie des priorités. Nous pouvons nous y engager sans avoir peur d’innover :

  • Produire des résultats facilement identifiables dans l’ensemble de nos institutions publiques opérationnelles (hôpital universitaire, structures spécialisées, hôpital départemental, hôpital communautaire de référence,  centre de santé, dispensaire).
  • Donner à la population l’opportunité de vanter les mérites de l’accueil d’un hôpital départemental aux Cayes, des soins de qualité prodigués à Hinche, du temps d’attente minimal aux Gonaïves, des services de qualité respectant au mieux la dignité humaine, même dans un contexte de ressources insuffisantes. C’est  donc possible  dans le contexte actuel !

Les institutions sanitaires, en plus de promouvoir le bien-être de la population, sont des lieux où la population se rend compte de l’action gouvernementale de manière concrète. L’accès aux soins, la qualité des soins, l’accueil, le coût et la disponibilité des médicaments sont quelque part, des indicateurs de la préoccupation du gouvernement vis-à-vis de la santé et du bien-être de ses citoyens, et surtout des plus humbles. La communauté interpelle l’Etat face aux problèmes de santé. Le silence face aux appels à la santé, les obstacles à l’accès aux soins sont souvent perçus comme une indifférence à la souffrance des plus pauvres.

Nous voyons déjà nos collègues de santé publique qui font des grands yeux et qui disent…hey ! Où sont les ressources ?....

Justement ce qui  a toujours manqué dans toutes les tentatives des dernières décennies, ce ne sont pas seulement les ressources mais surtout « l’organisationnel », « la discipline » et le maintien de bonnes actions sur le long terme…et c’est pour cela que nos compatriotes n’ont pas accès aux soins de qualité rêvés. Voici le nouveau champ d’investissement :…..permettre à nos leaders d’être soignés sur place, trouver une pharmacie la nuit, être opéré facilement pour une fracture du bassin. Retrouvons une fierté, nous Haïtiens, dans la façon dont  nous soignons nos compatriotes. Ceci est certainement possible : les systèmes de soins ne sont pas des structures mécaniquement manufacturées pour délivrer des services de santé…mais des institutions sociales modulées par des valeurs (Freedman, 2005 ; Olmen et Al, 2012).

Notre engagement doit se porter sur des résultats immédiats

En investissant dans la composante des soins, et reconnaître que l’utilisateur des soins devienne  le principal évaluateur des résultats dans le secteur

  • Recentrer notre coopération en général autour de la fourniture des services directs à la population et centrés sur les grandes structures opérationnelles de santé suivant  une politique définie et un plan opérationnel pertinent. Les anciennes approches consistant à supporter les structures administratives d’appui n’ont pas abouti malgré l’injection de ressources, les capacités institutionnelles étant trop faibles, elles n’ont pu être traduites en bénéfices–santé visibles par la population et se manifestant dans le secteur des soins. La littérature publiée nous a donné l’exemple de la force institutionnelle du Rwanda par rapport à d’autres pays dans le cadre de la santé maternelle (Cambers and Booth, 2012).
  • A l’intérieur d’un cadre de recherche-action, concentrer l’effort d’un bailleur de fonds dans une structure ou un groupe de structures opérationnelles dans une zone, avec un engagement inscrit dans un horizon temporel précis, en attendant que les mécanismes étatiques s’ajustent pour prendre le relais.
  • En plus de l’injection de ressources venant des bailleurs directement ou au travers d’un support au budget, ajouter les responsabilités organisationnelles et de gestion directe par voie de contractualisation ou de mécanismes équivalents  protecteurs des intérêt de l’Etat devant aboutir plus tard à l’autonomie nécessaire pour gérer l’aspect « organisationnel » et « disciplinaire » qui échappe au contrôle actuel des gestionnaires du système.
  • Intégrer toutes les démarches qui concernent les déterminants médicaux de la santé, de couverture universelle aux soins dans le pays (Ahoobim, 2012), d’offres de services, de financement des soins, de paiement sur base de performance dans la logique de résultats pour la population en appui prioritairement aux structures sanitaires opérationnelles

Avantages :

Ceci aura un effet multiplicateur en termes de réingénierie du système

  • L’Etat haïtien, en satisfaisant prioritairement les besoins de la population en termes de services de santé et en opérant dans un premier temps par délégation de responsabilités, pourra se concentrer sur son rôle de mobilisation de ressources, d’organisation du système, de régulation, de cadrage / recadrage de sa politique de population, des grands chantiers d’infrastructures, d’intégration  des déterminants non médicaux de la santé et de réponse aux priorités conjoncturelles qui surgissent.
  • Restaurer la confiance de la population par rapport à la volonté de l’État de se soucier du bien-être des citoyens.
  • Passer à l’action avec une culture axée sur les résultats probants et la satisfaction des citoyens.

 Il va sans dire qu’un paquet législatif introduisant l’ensemble des instruments légaux nécessaires à un nouveau paradigme centré sur les services de santé à la population devra être voté. On dira dans la Caraïbe, qu’Haïti est un pays économiquement pauvre, mais dont les citoyens sont soignés de manière adéquate dans le plus grand respect de la dignité humaine. L’approche, une fois de plus, étant, de redonner confiance à la population et de se concentrer ensuite sur les autres grands défis.

 

 

 

Herby Derenoncourt, MD, MPH Hderenoncourt15@hotmail.com André Paul Venor, MD, M.Sc. andrepaul11venor@yahoo.ca Auteur

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