La fermeture des hôpitaux dans un contexte de santé globale

« La santé est une affaire de normes, non seulement sanitaires mais aussi sociales, légales et morales. Celles-ci s’imposent inégalement, se contrarient parfois, se combinent souvent. » - Allain Garrigou

Publié le 2017-02-16 | Le Nouvelliste

Idées & Opinions -

Il est 20h. Dans l’ancien bâtiment du ministère de la Santé publique et de la Population, qui héberge certains services de l’Hôpital de l’Université d’État d’Haïti (HUEH), une dame et son fils cherchent refuge derrière une voiture abandonnée. Comme une connaissance croisée chez une amie commune, ils entrent alors que les autres sortent. « Cela fait quatre (4) mois, s’époumone Gerta, quatre mois que mon fils est malade. J’ai quitté Marigot pour venir ici. On dit que le dernier recours est l’Hôpital général (appellation courante de l’HUEH). Malheureusement, enchaîne-t-elle, je suis venue pour rien; les agents de sécurité m’ont demandé de sortir, mais où emmener un fils malade si ce n’est à l’hôpital ?», se plaint Gerta. Le constat est glaçant. Une dizaine d’étudiants échangent un regard discret, puis un silence, avant de tourner le dos à cette mère de deux filles et d’un garçon. La grève des hôpitaux publics est ce qu’il y a d’éternel dans la transition démocratique post-86. Source de représailles politiques, thermomètre d’un système de santé défaillant, l’ombre de la révolution de certaines facultés de médecine, l’émiettement- parfois- et souvent la caricature d’une grille salariale écœurante. En mars 2016, les résidents ont donné le ton, suivis par le syndicat du personnel de soutien: les hôpitaux publics sont pour la énième fois en grève. La santé aux médecins Marlène, qui tient son petit commerce, à même le trottoir, dans le voisinage de l’hôpital universitaire La Paix à Delmas 33, croit avoir la solution : « Pour moi, il faut attribuer la gestion des hôpitaux à une autre catégorie de professionnels », se désespère-t-elle. Dans ce qui aura été une erreur béante (grossière) d’appréciation, cette jeune fille de 29 ans vient de jeter une lumière crue sur une partie saugrenue – à l’extrême- émaillée de points d’ombre. « S’interroger sur le système de santé, ses acteurs, ses carences, ses inégalités ; comprendre la représentation de la maladie, identifier les stratégies populaires de soin qui utilisent de diverses ressources; savoir faire la part de la demande religieuse que suscite tout épisode devenu trop angoissant, trop menaçant. Ce vaste ensemble de questions est le territoire commun que médecins et spécialistes des sciences sociales doivent explorer ensemble », affirme Jean Benoist. La santé globale, telle que comprise et expliquée par certains spécialistes, est un concept qui permet aux professionnels de se tailler une place spécifique dans une démarche collective. La construction sociale de « l’homme-médecin » qui fait d’un diplômé en médecine une personne économiquement et socialement comblée est en parfait paradoxe avec l’état de vie de ce dernier. « Entre les gardes à mille (1000) gourdes, certains accords avec des laboratoires médicaux et des agences pharmaceutiques, on gagne moins de vingt mille (20 000) gourdes par mois. On ne peut même pas sauver une certaine apparence », se désole un résident 1 à la maternité de l’HUEH. « Parfois, on va prendre le même taxi, acheter le même plat que les patients que l’on vient d'ausculter. Le patient ne vous conçoit pas comme ça, c’est gênant », déplore, pour sa part un interne à l’HUEH. De son côté, Noël, étudiant en deuxième année en sciences humaines et sociales, pense que le processus accumulatif des frustrations qui règnent dans les hôpitaux publics laissait entrevoir avant son éclatement la grève des résidents en mars dernier. « Il fallait traiter ce problème non pas comme un problème exclusivement médical, mais comme un problème fondamentalement social. C’est dommage, nous sommes dans un pays où l’on pense qu’un sociologue n’a rien à voir avec la santé», déplore l’étudiant. Une enquête de l’OPS estime à 3,5 le nombre de médecins pour 100 000 habitants en Haïti. Selon une projection de l’OMS, le rapport médecins/habitants sera de 0,48 en 2020 contre 1,38 pour la République dominicaine. Dans un rapport du MSPP de 2014, il y a eu 297 005 visites non institutionnelles sur un total de 488 068 dans le département du Nord-Est, un taux très élevé en comparaison avec ceux observés dans les pays de la Caraïbe. Remarquons cependant que le rapport classique du nombre de professionnels de santé par habitant ne tient plus la route. La santé doit être, en effet, une activité sociale, inclusive, faisant de chaque individu un gestionnaire avisé de sa santé, dans une démarche participative. Haïti enregistre le taux le plus élevé de mortalité maternelle de l’hémisphère américain, soit 630 décès pour 100 000 naissances vivantes. Entendez : au moins une Haïtienne sur 37 risque de mourir pour des causes liées à la grossesse! 70% à 80% des accouchements se font à domicile, selon l’EMMUS_IV. 99% des femmes sont au courant des méthodes contraceptives, on atteint toutefois 97% de grossesses non désirées, et un taux de fécondité qui dépasse la moyenne de la région : 3,1 enfants par femme (OMS 2012). Mais il faut absolument laisser les sentiers battus pour tenter une approche protéiforme, plus réaliste du concept de santé. Constater que les gens ne sont pas légion à recourir spontanément aux structures « officielles » pour tout problème ou préoccupation se rapportant à la santé. Aller vers eux, éventuellement… Avec vingt-quatre mille (24 000) lieux de culte pour les protestants, il y a beaucoup plus de personnes qui fréquentent une église que les institutions sanitaires (Sony Lamarre Joseph, Notre Église et le sous-développement et rapport du MSPP, UEP 2013). Ne pas laisser la santé dans les hôpitaux – parce que ces derniers puent littéralement la mort – serait la première démarche vers l’applicabilité de la santé globale. Il faut apporter la santé dans les églises, les médias, les organisations de la société civile, les péristyles, les écoles, et, ce faisant, sortir résolument du champ de la biomédecine. Colère ou frustration, un résident en orthopédie ne se voile plus la face : « Parler de fermeture des hôpitaux est hilarant. Compte tenu de la vocation d’un hôpital universitaire, certains hôpitaux n’étaient jamais ouverts. C’est ce qui avait été l’essence même de la grève des résidents », vocifère cet ancien étudiant de l’UEH. De la santé de l’économie à l’économie de la santé Pour beaucoup de pays, les indicateurs tels que le taux de mortalité maternelle, le taux de mortalité infantile, l’espérance de vie à la naissance, laissent présager le niveau de développement. À l'inverse, le niveau de développement d’un pays donne une idée de la marge de variation de ces indicateurs. Autrement dit, dans un pays donné, la santé de l’économie est proportionnelle à l’économie de la santé. La plus grande partie du budget de l’État haïtien est financée par l’étranger. Pour la dernière décennie, seulement 4% en moyenne de ce budget était consacré à la santé. 80% des dépenses publiques en santé s’épuisaient dans les salaires, les colloques, journées mondiales et autres évènements qui en absorbaient plus de 15%; environ 4% étaient investies dans le système de soins (en matière de production et d’amélioration de la qualité du service)… L’entreprenariat médical est quasi inexistant. 44% de ménages urbains et 26% de ménages ruraux sont en situation d’extrême pauvreté. Or, c’est sur eux majoritairement que repose le coût de la santé. Cela est d’autant plus vrai que l’habitude de se faire soigner à l’extérieur gagne du terrain. Le Dr Jean Enold Buteau, dans un article paru dans le journal Le Matin, estime qu’en 1988 l’ensemble des hôpitaux privés du pays réunis comptaient moins de lits qu’un avion de trois cents places. Depuis, la situation n’a pas trop évolué. « La santé publique est […] présentée comme un système d’actions qui s’appuie sur de nombreux acteurs des mondes politique, économique et de soins pour investir et transformer les conditions collectives de la vie humaine. Elle utilise pour se construire des disciplines scientifiques comme la sociologie, l’épidémiologie, l’économie, le droit, les savoirs de l’ingénieur, du biologiste, etc. C’est sous les bannières de l’interdisciplinarité, de l’interprofessionnalité, de l’intersectorialité, de l’interministérialité que les questions de santé des populations se posent actuellement », Phillipe Lecorps et Jean Bernard Paturet. Cette politique salariale du budget de la santé, souvent à l’origine de grèves dans les hôpitaux publics, est une question que les économistes et les politiques doivent traiter ensemble pour une sortie de crise bénéfique. Tant que la problématique de la santé, avec tous ses corollaires sera laissée aux seuls médecins, sans une contribution heuristique des autres professionnels, l’on aura encore et toujours tendance à n’apporter que des solutions cosmétiques. Dans ce contexte, l’application de la santé globale n’est pas pour demain. Même à défaut de statistiques régulières, les données disponibles permettent de voir que l’état de notre système de santé dépasse largement le territoire biomédical. Après le séisme de 2010, les dépenses en santé du pays s’élevaient à 2 519 gourdes – soit 62$ – par habitant. Plus près d’Haïti à l’époque, la Jamaïque : 270$! Cependant, des 4,6% de contributions du secteur privé aux dépenses de santé, 3 % proviennent des ménages. Du train que ça va, la situation de pauvreté devrait être au cœur des débats sur la santé en Haïti. Dans les pays occidentaux, on parle de « virage technologique » pour redéfinir les rapports entre les humains. L’économie se retrouve, dans cette perspective, au centre des enjeux de la santé globale. Il est temps de comprendre l’impact – si modeste serait-il – de l’économie sur la santé. Pile à l’entrée des urgences de l’HUEH, c’est au tour d’une marchande de boissons gazeuses de donner son impression sur ce qui s’apparente à une histoire qui serait… piégée dans un interminable et vertigineux va-et-vient du passé au présent et du présent au passé. « Après la grève des résidents, qui a duré cinq mois environ, j’ai espéré un long répit. Avant, je vendais quatre à cinq caisses de boissons par jour; aujourd’hui, c’est à peine si je peux vendre une caisse. Mon mari est mort en 2010, mamonne-t-elle, et c’est ce commerce qui prend soin de mes deux enfants.» À quelques encablures de l’HUEH, un propriétaire de pharmacie rouspète : « il est inconcevable au XXIe siècle qu’un hôpital public ferme ses portes tous les six mois. Je suis plus compréhensif que les autres propriétaires, car beaucoup d’entre eux ont mis leur personnel en disponibilité, en attendant la réouverture des hôpitaux. Je pense que le secteur informel dans les parages des hôpitaux a pris un gros coup.» Quelle perspective, pour quel pays? « Haïti, que faire? Une allégorie pour notre temps » soupire André Vilaire. Le Dr Ronald Laroche, dans une conférence donnée au sommet national de santé organisée par l’Association haïtienne des étudiants en médecine (AHEM), propose contre le chaos un partenariat public-privé. Il évoque, s’agissant du statu quo, un « ultralibéralisme » et la « défaillance du monopole d’État ». Dans l’attente d’un choix concerté, le pays se tape une couverture d'assurance en santé de 2 à 4%. « Les interventions dans le domaine de la santé publique sont et resteront multiples : agences, observatoires régionaux de la santé, assurances maladie, collectivités locales, établissement de santé, etc. L’État ne saurait donc être en situation de monopole. Mais dans un environnement aussi complexe, il lui revient d’impulser, de coordonner, d’animer la politique de santé publique afin de restituer l’action des différents intervenants dans le cadre d’une politique globale », Yvette Rayssiguier et alii. Le verre d'Haïti, s’il faut absolument le voir à moitié, il est à moitié vide en ce qui concerne la santé. Dans une perspective de développement durable, la grève des hôpitaux publics doit servir de prétexte à l’introduction d’une approche multidisciplinaire à plusieurs niveaux dans le paysage des réflexions sociales. La santé doit être une préoccupation quotidienne et une activité civique. Cela passera par une communication adéquate, une sensibilisation sérieuse pour une appropriation individuelle de la santé. La santé globale ne doit pas être un slogan mais un rameau d’oliviers dans ce combat qu’on avait cru perdre d’avance. Lors de la 52e assemblée mondiale de la santé, le Dr Jean Patrick Alfred a rappelé qu’Haïti n’est pas l’image qui est projetée le plus souvent à la face du monde. S’arc-boutant sur Toussaint, Dessalines, Pétion et Christophe, il a rappelé que nous sommes la première République noire de l'Amérique. Ce rappel historique, quoique réconfortant parfois, renvoie souvent au cri des oies au culte de Junon qui caressait les oreilles de Marcus : une manière élégante de nous rappeler qu’il n’y a guère loin du Capitole à la roche tarpéienne.

Claudy Junior PIERRE président de l’Association haïtienne des étudiants en médecine Email : pclaudyjunior@yahoo.fr Tel : (509) 42129639 Auteur

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